Для граждан

Значение Социальной карты

в системе обязательного медицинского страхования

Республики Башкортостан

Автоматизация деятельности поликлиники, реализованная в специализированном программном комплексе в рамках проекта «Социальная карта Башкортостана», обеспечивает сбор и хранение медицинской информации на уровне ЛПУ. Это позволяет использовать ее в качестве единственного источника первичной информации, собранной в электронном виде, для мониторинга медицинской помощи, оказанной в рамках программы обязательного медицинского страхования, и шире – для мониторинга здоровья населения, мониторинга здравоохранения.

Использование социальной карты как идентификатора человека в системе обязательного медицинского страхования позволяет достоверно формировать медицинскими учреждениями реестры медицинских услуг на оплату, исключить или минимизировать отказы страховых медицинских организаций в оплате медицинской помощи, формировать достоверную сводную базу оказанной медицинской помощи в рамках программы ОМС.

В рамках соглашения о взаимодействии участников проекта Территориальный фонд ОМС РБ организует актуализацию и выдачу полисов ОМС заявителей на получение социальной карты страховыми медицинскими организациями и, соответственно, актуализацию сводной базы застрахованного населения.

Социальная карта будет служить ключом для ее владельца к информации об оказанных ему медицинских услугах и их стоимости за любой период времени.

Система обязательного медицинского страхования – одна из форм социальной защиты интересов населения Республики Башкортостан. В ее основе лежат «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Кодекс Республики Башкортостан об охране здоровья граждан и Закон Республики Башкортостан «О медицинском страховании граждан в Республике Башкортостан».

В соответствии с Законом Республики Башкортостан «О медицинском страховании граждан в Республике Башкортостан» финансовое обеспечение прав граждан на медицинскую помощь возложено в республике на Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан (далее — ГУ ТФОМС РБ) и, кроме того, на ГУ ТФОМС РБ возложена функция по контролю качества медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования. Законом четко определены страхователи для работающего и неработающего населения и круг лиц, имеющих право на получение страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования и, соответственно, получение бесплатной медицинской помощи.

Порядок, виды и объемы предоставления медицинской помощи застрахованному населению ежегодно определяются Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам в Республике Башкортостан (далее — Программа госгарантий).

Житель Республики Башкортостан при обращении за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения (далее — ЛПУ), работающие в системе ОМС, имеет право на:

• получение медицинской помощи, объемы, виды и сроки предоставления которой определены Программой госгарантий, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
• получение медицинской помощи на всей территории Республики Башкортостан, а также на территориях иных субъектов Российской Федерации.
• обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
• получение информации о своих правах и обязанностях;
• получение информации о состоянии своего здоровья;
• информированное согласие на медицинское вмешательство;
• отказ от медицинского вмешательства;
• сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении;
• допуск адвоката или иного законного представителя для защиты своих прав;
• уважительное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала.
  

Для реализации своих прав больной может обратиться с жалобой к руководителю ЛПУ, а также в орган управления здравоохранением по месту расположения ЛПУ, к страховщику, в филиал ГУ ТФОМС РБ, непосредственно в Территориальный фонд ОМС РБ, Министерство здравоохранения Республики Башкортостан, в суд.

К большому сожалению, практика работы ежедневно убеждает в малой правовой осведомленности населения республики о своих правах в системе обязательного медицинского страхования. Для защиты своих прав на получение медицинских услуг в системе ОМС гражданину необходимо обладать информацией о видах медицинской помощи, предоставляемых населению бесплатно, о лечебно-профилактических учреждениях, где эту помощь можно получить, о стандартах стационарной медицинской помощи. Вся эта информация доступна каждому застрахованному по ОМС, так как в страховом медицинском полисе обязательного страхования граждан, имеющемся у него на руках, указаны реквизиты страховщика, который и осуществляет защиту прав застрахованных. Гражданин вправе обратиться к своему страховщику по любому вопросу, касающемуся реализации его права на медицинскую помощь в рамках Программы госгарантий, и предъявить претензии в случае нарушения этого права. Страховщик обязан информировать застрахованного по всем вопросам, касающимся реализации его права на медицинскую помощь в рамках Программы госгарантий. Более того, страховщик защищает интересы и права застрахованного на получение медицинской помощи в ЛПУ, работающих в системе ОМС.

По договору на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС, заключенному между страховщиком и ЛПУ, обе стороны обязаны своевременно рассматривать все жалобы и обращения и принимать необходимые меры по устранению причин, их вызывающих. В настоящее время в одном и том же лечебно-профилактическом учреждении идет прием и оказание медицинской помощи и по системе ОМС, то есть бесплатно, и на платной основе. Не зная своих прав, некоторые пациенты получают медицинскую помощь за определенную плату, но затем обращаются к страховщику и требуют возвратить затраченные средства, к которым страховщик не имеет отношения.

Уважаемые граждане! При необходимости принятия Вами решения о получении плановой медицинской помощи и возникновении при этом неясных вопросов, обратитесь за разъяснениями к страховщику, реквизиты которого указаны на первой странице вашего страхового медицинского полиса, и с его помощью выберите оптимальный для себя вариант.

У страховщика Вы можете получить исчерпывающую информацию, касающуюся обеспечения медицинской помощью в системе ОМС, а также защитить свои законные права. Важно лишь осознать все возможности, которые дает страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования.